Artiklar

Sommargyllingar och patientbilder

i evidensens lustgård


Riktiga sjukdomar har med skadade vävnader att göra. Eller med

funktionsfel i celler och organ. Sådant som kan observeras och mä-

tas med linjal, biokemiska analyser eller avancerad bilddiagnostik.

Lidande som inte kan mätas ens med hjälp av den allra senaste

tekniken ligger illa till, eftersom vår tanketradition har lärt oss att

tänka enkelriktat om orsak och verkan (1).


Vi vill tänka nerifrån och upp, från de enkla beståndsdelarna

till det mer sammansatta: Rubbningar i cellens

kemi och funktion kan orsaka organrubbningar som

– hos individen – kan ge förnimbara symtom, som kan leda

till läkarbesök, som i bästa fall kan leda till att läkaren söker

sig bakvägen över symtom, organ, celler, biokemi och finner

den sjuka cellen eller den kemiska rubbningen. Vi är besatta av

tanken att varje symtom måste ha ett ”organiskt underlag”. De

stora framstegen inom patologi och många andra biomedicinska

grundvetenskaper har lärt oss att tänka så. Det har öppnat

oanade diagnostiska och terapeutiska möjligheter.

Vi är sällan riktigt nöjda om vi inte kan hitta roten till det

onda i någon mätbar avvikelse. Ibland kan det löna sig att

stanna upp och tänka efter istället för att rota vidare, eftersom

många sjuka aldrig kvalar in i gruppen med specifika rubbningar.

Särskilt inom primärvården förblir många symtom oförklarade

trots intensivt utredande. De flesta symtom är oskyldiga och

försvinner spontant men alltför många leder till sjukskrivningar,

sjukpensioner, långvarigt lidande och ständiga frustrationer.


Att tänka dubbelriktat

Skulle det göra någon skillnad om vi på allvar kunde tänka

”dubbelriktat”, dvs. fullt ut accepterade möjligheten att den

högsta nivån, det mänskliga medvetandet med alla sina förbindelser

till yttervärlden, kan orsaka störningar neråt på alla

nivåer och att dessa störningar långt ifrån alltid medför några

mätbara biologiska avvikelser? Att det alltså är helt i sin ordning

att inte hitta något specifikt organfel! Att man bör kunna kalla

en smärta ”funktionell” utan att förklena den.

I ett äkta möte mellan holistisk och analytisk medicin väger

illness och disease precis lika tungt! Det är ingen nyhet för

erfarna allmänläkare, men ändå tror jag att de flesta av oss har

svårt att hantera detta faktum. Precis som patienten själv vill vi

kunna peka på den specifika rubbningen som helst ska kunna

angripas med piller, kniv eller strålar.

Men när det inte går? Vad har vi då att ta till? Vi kan skriva

remisser till andra specialister (ger sällan något större utbyte i

de svårknäckta fallen), till sjukgymnast eller samtalsterapeut

(ofta klokt). Vi kanske t.o.m. kan gå utanför ramen och rekommendera

patienten kiropraktor eller naprapat eller deltagande i

mindfulnessgrupp eller varför inte yoga, avslappning och meditation.

Det finns idag evidens för att många av dessa aktiviteter

kan vara bra vid en rad olika tillstånd (2). Och fysisk aktivitet

är bra för nästan allt! Man behöver alltså inte skämmas för att

föreslå något i den vägen om man själv känner sig förtrogen

och patienten visar intresse.

Så här långt talar jag som någon slags diversehandlare med

en uppsättning handlingsalternativ i butiken. Det tror jag är

praktiskt nödvändigt för den dagliga verksamheten, men det

kan skymma betydelsen av att varje patient är en unik person

och att vi som doktorer också är unika personer som går patienten

till mötes.


Mötets kraft

I själva mötet finns en kraft som vi lätt underskattar. Det får

vi höra i olika sammanhang, inte minst på kurser och konferenser,

men det tar tid att göra omtalad sanning till personlig

erfarenhet. Man måste hinna höra många patienter vittna om

hur viktigt det är att jag finns till som deras doktor, innan

man förstår att personlig närvaro och ansvar är just den starka

drog Michael Balint talade om en gång i tiden (3). Filosofen

Hans-Georg Gadamer uttrycker denna kvalitet så här:

”I ’behandlingen’ kan man fortfarande bokstavligen höra handen,

den kunniga, övade handen, som känner sig fram över vävnaden

och förstår. Behandlingen går långt bortom de framsteg

som gjorts genom modern teknik. Här har vi inte endast handen,

utan också det lyhörda örat, som lyssnar till det avgörande ordet,

och vi har läkarens observanta öga, som skonsamt söker dölja sin

blick.” (4)

Handen, örat och ögat som diagnostiska och terapeutiska

instrument. Inte alls illa! Lägg därtill nyfikenhet och förmåga

till improvisation och den terapeutiska arsenalen börjar likna

något. Det vi lite nedlåtande benämner placebo handlar i stor

utsträckning om tillit och kraftöverföring mellan personer. Vi

vet idag att den kraften kan ge mätbara förändringar i hjärnkemin,

men det är bara av sekundärt intresse. Varför måste

vi söka oss till en lägre nivå (hjärnkemin), när vi redan har

svaret på en högre nivå, dvs. i upplevelsen av lindring och tröst

eller t.o.m. bot? Jo, därför att vi ovillkorligen vill reducera det

hela till sina delar. Vi vill bekräfta personliga upplevelser med

hjärnkemi för att få fast mark under fötterna. Men hjärnkemi

kan vara en omväg när fasta marken finns i själva relationen.

Att våga leva ut den insikten har inget med bristande respekt

för evidens eller grundvetenskap att göra. Evidenstänkandet är

något gott. Det skiljer oss ”skolmedicinare” från alla möjliga

charlataner. Jag tillhör dem som har stort förtroende för vetenskaplig

kunskap, men jag instämmer med idéhistorikerns

Sverker Sörlin när han skriver: ”En tid tror nästan alla på något.

En tid tror nästan alla på något annat. En del vetenskapsbaserad

övertygelse står sig ograverad mycket länge, annan byts ut med

en hastighet som visserligen är imponerande (vi kallar detta

för ”ny kunskap”) men samtidigt förfärande, eftersom vi nyss

trodde på vad som just blivit ’gammal kunskap’” (5).


Ingenting är enkelt. Vi behöver vetenskapen, men problem

uppstår när vi underkänner värdefull kunskap utanför vetenskapens

aktuella räckvidd. Låt mig ta några exempel:


Sommargyllingen vid Vombsjön

I Läkartidningen 26 september 2014 (6) publicerade kollegan

Tord Olsson en krönika under rubriken ”Trösten är en sommargylling”.

Den handlar om hur Tord lyckades förmedla djup

tröst till en förtvivlad pappa vars son drabbats av en elakartad

hjärntumör. Hans metod var lika okonventionell som enkel.

Under samtalen hade det framkommit att pappan var fågelskå-

dare, men att han aldrig hade lyckats få syn på den lysande

vackra sommargyllingen som fanns i trakten.

Doktor Olsson var också ornitolog och hade mer eller mindre

av en slump upptäckt bobyggande sommargyllingar i en tall vid

Vombsjöns strand. Han föreslog sin patient en gemensam tur

till tallen. Det blev en oerhörd upplevelse för den förtvivlade

pappan att få möta sommargyllingen i försommarljuset. Hoppet

och glädjen kom tillbaka och han fick kraft att fortsätta leva.

Tord Olssons krönika fick massor av kommentarer på nätet.

Den slog an en ton och väckte ett behov hos många kollegor.

Det är osäkert om dr Olsson någonsin tidigare gjort något

liknande eller om han kommer att göra det igen, men jag är

övertygad om att spontana handlingar av detta slag skapar

upptäckarlust och handlingsberedskap inför nya, svåra patientmöten.

Det lär dröja innan vi får evidens för den terapeutiska effekten

av att se en sommargylling bygga bo eftersom upplevelsen inte

kan generaliseras. Den är unik och förutsätter en känslig, öppen

mottagare (patient), som möter en lyhörd doktor, som vet exakt

om tiden och metoden är den rätta.

Att handla rätt kräver ”känslans skärpa och tankens inlevelse” liksom självkännedom och närvaro i mötet.

Vardagen på våra mottagningar kan tyckas ligga ljusår från

sommargyllingen, men jag är övertygad om att den rymmer

många liknande tillfällen som vi alltför sällan upptäcker eftersom

vi är låsta i det gamla vanliga vanetänkandet med uppåtstigande

orsakskedjor, vårdprogram, piller och knivar. I själva

verket tror jag att varje doktor som sätter sig ned och tänker

efter kan erinra sig episoder som är släkt med berättelsen om

sommargyllingen och pappan i kris.


Bildberättelserna om sjukdomen

I olika sammanhang har jag själv berättat om hur jag och en

äldre kvinnlig patient under flera års tid lyckades fördjupa konsultationen

med hjälp av patientens egna bilder och mina tolkningar

(7). Utgångspunkten var ett samtal kring ett konstverk

av Halmstadgruppens Erik Olson. Jag hade en reproduktion

hängande på min mottagning. Samtalet gav upphov till en

skapande och tolkande aktivitet kring patientens sjukdomar

och svåra livshändelser. Bilderna och samtalen, inom ramen

för ordinarie mottagning, utvecklade vår relation på ett häpnadsväckande

sätt. De räddade inte patienten från den sjukdom

som slutligen ändade hennes liv, men de gav oss båda glädje

och mening på vägen.

Jag hade aldrig tidigare kommunicerat med en patient på det

sättet och kommer kanske inte att göra det igen, men jag vet

bestämt att inspirationen och upptäckten kom många andra

patienter till del genom att jag blev uppmärksam på sådant som

jag aldrig tidigare hade sett.


Både mötet med sommargyllingen och min egen bildskapande

patient är exempel på att viktiga processer startar på högsta

nivå i den enskilde personens medvetande och i mötet. Bara

en mycket närsynt biomedicin kan bortse från detta faktum.

Medvetna upplevelser kan sätta biokemiska och fysiologiska

spår som ibland är mätbara. Att mäta är intressant, det vidgar

vårt vetande, men lägger varken till eller från för att förstå eller

se värdet av själva mötet.


Referenser

1. Noble D. The music of life: biology beyond genes. Oxford: Oxford University

Press; 2008[2006].

2. Sundquist J et.al. Mindfulness group therapy in primary care patients

with depression, anxiety and stress and adjustment disorders: randomised

controlled trial. Br J Psychiatry. 2014 Nov 27. pii: bjp.bp.114.150243

3. Balint M. Läkaren, patienten och sjukdomen. [Ny utg.]. Lund: Studentlitt.;

1978.

4. Gadamer H. Den gåtfulla hälsan: essäer och föredrag. Ludvika: Dualis;

2003.

5. Sörlin S. Rädslan för svaghet: en berättelse om sjukdom, smärta och löje.

Stockholm: Weyler; 2014.

6. Olsson T. Trösten är en sommargylling. Läkartidningen.se 2014;111:C4TD

7. Petersson C. Kunskap och läkekonst: tankar om allmänmedicin. 1. uppl.

Lund: Studentlitteratur; 2014.


Christer Petersson

Med.dr, distriktsläkare

FoU Kronoberg, Växjö

"I behandlingen kan man fortfarande bokstavligen höra handen,den kunniga, övade handen, som känner sig fram över vävnaden och förstår. Behandlingen går långt bortom de framsteg som gjorts genom modern teknik. Här har vi inte endast handen, utan också det lyhörda örat, som lyssnar till det avgörande ordet, och vi har läkarens observanta öga, som skonsamt söker dölja sin

blick.” (4)

 ”En tid tror nästan alla på något. En tid tror nästan alla på något annat. En del vetenskapsbaserad

övertygelse står sig ograverad mycket länge, annan byts ut med en hastighet som visserligen är imponerande (vi kallar detta för ”ny kunskap”) men samtidigt förfärande,eftersom vi nyss trodde på vad som just blivit ’gammal kunskap’” (5).

 Läs mer...


Att mäta är intressant, det vidgar vårt vetande, men lägger varken till eller från för att förstå eller

se värdet av själva mötet.